1. Oddział, z którego zostałaś/eś wypisany ze szpitalaNazwa:
2. Jak oceniasz sprawność procesu przyjęcia do szpitala? Stosowana skala 0-10 oznacza: 0 - bardzo źle, 10 - bardzo dobrze
3. Jak oceniasz uwzględnianie przez personel medyczny Twojego zdania w procesie leczenia? Stosowana skala 0-10 oznacza: 0 - bardzo źle, 10 - bardzo dobrze
4. Jak oceniasz opiekę/zaangażowanie personelu medycznego?Stosowana skala 0-10 oznacza: 0 - bardzo źle, 10 - bardzo dobrze
5. Jak oceniasz próby zmniejszania bólu poprzez podanie leków?Stosowana skala 0-10 oznacza: 0 - bardzo źle, 10 - bardzo dobrze
6. Jak oceniasz zrozumiałość przekazywanych informacji dotyczących Twojego stanu zdrowia i procesu leczenia podczas pobytu w szpitalu?Stosowana skala 0-10 oznacza: 0 - bardzo źle, 10 - bardzo dobrze
7. Jak oceniasz zrozumiałość informacji przekazanych przez personel medyczny dotyczących zaleceń lekarskich i dalszego procesu leczenia po opuszczeniu szpitala?Stosowana skala 0-10 oznacza: 0 - bardzo źle, 10 - bardzo dobrze
8. Jak oceniasz wyżywienie w szpitalu?Stosowana skala 0-10 oznacza: 0 - bardzo źle, 10 - bardzo dobrze
9. Jak oceniasz czystość w salach, na korytarzach, w łazienkach?Stosowana skala 0-10 oznacza: 0 - bardzo źle, 10 - bardzo dobrze
10. Jak oceniasz respektowanie przez personel medyczny praw pacjenta, szczególnych uprawnień i potrzeb?Stosowana skala 0-10 oznacza: 0 - bardzo źle, 10 - bardzo dobrze
11. Jakie jest prawdopodobieństwo, że polecisz ten szpital znajomym lub rodzinie?Stosowana skala 0-10 oznacza: 0 - zdecydowanie nie polecam, 10 - zdecydowanie polecam
12. Płeć pacjenta: K / M
13. Wiek pacjenta:
14. Uwagi: